Cirque Catapulte Fiche d’inscription 2021 - 2022

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Identité

 

Nom :

Prénom (de l’enfant) :

Date de naissance :

Adresse :

Noms et prénoms des tuteurs légaux :

Tel :

Mail :

Inscription pour :

 

Droit à l’image

 

Je soussigné(e)                        autorise Le Cirque Catapulte à utiliser les photos/vidéos de mon enfant, prises activités de l’école de cirque, pour sa communication (site internet, facebook, fly etc.).

 

Information(s) supplémentaire(s) à préciser (allergies, médicaments, bobos…) 

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Choix du stages

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˜ Stage ADOS date :

 Stage LOISIRS date :                       

˜ Cours Parents/enfants :

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Paiement

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Je m’engage à payer la somme de         € au plus tard au premier jour du stage concerné.

 

Décharge

 

Je soussigné(e)                                                       responsable légal(e) de l’enfant (nom et prénom)                                                                     certifie ne pas avoir connaissance d’un état de santé susceptible d’interdire ou de limiter la pratique d’activités physiques à mon enfant. J’atteste que mon enfant, ci-dessus mentionné, n’a pas subi récemment d’opération médicale/chirurgicale, ni n’avoir eu de blessures traumatiques récentes, et ne fait pas l’objet de contre-indications à la pratique d’activités physiques. J’atteste avoir pris connaissances des risques liés à ces activités et assume l’entière responsabilité des dommages liés à cette pratique qui seraient dus à son état de santé actuel. Je m’engage à signaler au responsable de l’association toute modification de l’état de santé de mon enfant, susceptible d’infirmer cette attestation.

 

 

Pour servir et valoir ce que de droit,

 

Fait le _ _ /_ _ /_ _ _ _ Signature :